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また、急を要する場合は、 お電話にてお問い合せいただけたら助かります。

よろしくお願い申し上げます。

 

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■お子さまのお名前（漢字）
　例：筑波　太郎

 

■お子さまお名前（カタカナ）
　例：ツクバ　タロウ

 

■お子さまの性別
男女

 

■※お子さまの生年月日
年月日（現在歳ヶ月）

 

■※保護者名（漢字）
　例：筑波　花子

 

■※保護者名（カタカナ）
　例：ツクバ　ハナコ

 

■※電話番号（半角数字）
　例：029-886-3188

 

■※住所
　例：茨城県つくば市東平塚1204

 

■※メールアドレス（半角英数字）
　例：XXX@XXX.co.jp

 

■※項目
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■※お問い合わせ内容

 

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